Konvensi Tanda Baca dalam ICD-10

Penulis           : Tim Kreatif KRM
Penyunting Naskah : Saepudin Kobo

 

• 1. Inclusion Term
• 2. Exclusion Term
• 3. Glossary Descriptions
• 4. Tanda Kurung/Parentheses ( )
• 5. Kurung Besar/Square Brackets [ ]
• 6. NOS (Not Otherwise Specified)
• 7. NEC (Not Elsewhere Classified)
• 8. And dan Point Dash (.-)
• 9. Kode Rangkap: Dagger (†) dan Asterisk (*)
•  

---

1. Inclusion Term
Inclusion terms adalah istilah-istilah yang dijelaskan secara spesifik dalam kategori atau subkategori kode ICD-10. Istilah ini membantu menjelaskan kondisi atau diagnosis apa saja yang termasuk dalam kode tertentu. Inclusion terms memberikan gambaran tentang cakupan kode tersebut.
Contoh:

• Kode J40 mencakup bronkitis tidak spesifik (Bronchitis NOS).

 

Contoh Inclusion

TABULAR LIST VOL. 1
J35.8 Other chronic diseases of tonsils and adenoids

• Adenoid vegetations
• Amygdalolith
• Cicatrix of tonsil (and adenoid)
• Tonsillar tag
• Ulcer of tonsil

 

INDEKS ALFABETIK
Amygdalolith J35.8

 

L05  Pilonidal cyst
        Includes: Fistula   >     coccygeal or Pilonidal

                       sinus    >

L05.0 Pilonidal cyst with abscess
L05.9 Pilonidal cyst without abscess

                                Pilonidal cyst NOS

 

J12: Viral pneumonia, not elsewhere classified
Includes:

Bronchopneumonia caused by viruses other than influenza viruses

Excludes:

Congenital rubella pneumonitis (P35.0)

• Pneumonia:
  • Aspiration (due to) 

  • →NOS (J69.0)

  • →Due to anaesthesia during:

  • →Labour and delivery (O74.0)

  • →Pregnancy (O29.0)

  • →Puerperium (O89.0)

  • →Neonatal aspiration pneumonia (P24.9)

  • →Solids and liquids (J69.-)

  • Congenital pneumonia (P23.0)

  • Pneumonia in influenza (J10.0, J11.0)

  • Interstitial pneumonia NOS (J84.9)

  • Lipid pneumonia (J69.1)

  • Severe acute respiratory syndrome [SARS] (U04.9)

 

2. Exclusion Term
Exclusion terms digunakan untuk menunjukkan kondisi atau diagnosis yang tidak termasuk dalam kode tertentu. Jika kondisi tersebut tercantum di exclusion term, maka harus dicari kode lain yang sesuai.
Contoh:

• Pada kode J40 (Bronkitis tidak spesifik), exclusion term mencakup bronkitis kronis yang harus dikodekan di J41 atau J42.

 

Contoh Exclusion

K73: Chronic hepatitis, not elsewhere classified

Excludes:
Hepatitis (chronic):

• Alcoholic (K70.1)
• Drug-induced (K71.-)
• Granulomatous NEC (K75.3)
• Reactive, nonspecific (K75.2)
• Viral (B15–B19)

 

R60: Oedema, not elsewhere

                                    classified

Excludes:

• Ascites (R18)
• Hydrops fetalis NOS (P83.2)
• Hydrothorax (J94.8)
• Oedema (of):
• Angioneurotic (T78.3)
• Cerebral (G93.6)
• Due to birth injury (P11.0)
• Gestational (O12.0)
• Hereditary (Q82.0)
• Larynx (J38.4)
• Malnutrition (E40–E46)
• Nasopharynx (J39.2)
• Newborn (P83.3)
• Pharynx (J39.2)
• Pulmonary (J81)

 

 

 

Terms

 

Berikut adalah contoh Inclusion :

Diagnosis: Calculus of Tonsil
Index Alfabetik (Section I):

Istilah	Kode ICD-10
Calculus, calculi, calculous
– Ampulla of Vater	( see also Choledocholithiasis) K80.5
– Stensen’s duct	K11.5
– Stomach	K31.8
– Sublingual duct or gland	K11.5
– – Congenital	Q38.4
– Submandibular duct, gland, or region	K11.5
– Suburethral	N21.8
– Tonsil	J35.8

 

 

3. Glossary Descriptions
Glossary descriptions memberikan penjelasan atau definisi tambahan untuk membantu memahami istilah medis tertentu. Penjelasan ini biasanya terletak di bagian indeks atau dalam konteks tertentu di ICD-10.

4. Tanda Kurung/Parentheses ( )
Tanda kurung digunakan untuk istilah tambahan yang bersifat opsional. Istilah di dalam tanda kurung tidak memengaruhi kode yang dipilih.
Contoh:

• J40 (bronkitis akut atau kronis): Istilah di dalam kurung menunjukkan bahwa bronkitis dapat berupa akut atau kronis, tetapi tidak wajib dijelaskan lebih lanjut.

 

Contoh : 

 

 

5. Kurung Besar/Square Brackets [ ]
Kurung besar digunakan untuk menyertakan informasi tambahan seperti sinonim, klasifikasi alternatif, atau penjelasan lebih rinci. Informasi ini membantu pemakai ICD-10 untuk memahami konteks kode tersebut.
Contoh:

• Pada kategori G30 (Penyakit Alzheimer), informasi tambahan seperti “[Onset dini atau lambat]” dapat dijelaskan dengan kurung besar.

 

Square brackets [ ] digunakan dalam dokumen klasifikasi ICD-10 untuk tujuan berikut:

►Mengurung Sinonim, Kata Alternatif, atau Kalimat Penjelasan

• Square brackets digunakan untuk mencantumkan sinonim, istilah alternatif, atau penjelasan tambahan yang berkaitan dengan diagnosis atau kondisi tertentu.
• Contoh:
  • I10 Essential (Primary) Hypertension
    High blood pressure [arterial, benign, essential, malignant, primary, systemic]
  • Penjelasan di dalam square brackets membantu pengguna memahami istilah yang digunakan secara luas, tetapi tetap memiliki arti yang sama.

 

►Merujuk pada Catatan Sebelumnya

• Square brackets digunakan untuk menunjukkan referensi ke kode atau catatan yang telah disebutkan sebelumnya, sehingga tidak perlu diulang.
• Contoh:
  • A17.8† Other Tuberculosis of Nervous System
    Tuberculosis of brain *[G07]**, spinal cord
    • Pada contoh ini, kode G07* merujuk pada kategori sebelumnya yang mendeskripsikan abses intracranial atau intraspinal.

 

►Merujuk pada Subdivisi Karakter ke-4 yang Telah Dinyatakan Sebelumnya

• Dalam beberapa kasus, square brackets digunakan untuk menunjuk subdivisi yang memiliki karakter keempat, tanpa perlu dijabarkan ulang di tempat yang sama.
• Contoh:
  • G07 Intracranial and Intraspinal Abscess Elsewhere*
    Abscess of brain:
    • Tuberculous [A17.8†]
    • Meninges [A17.1†]
  • Di sini, square brackets digunakan untuk merujuk subdivisi lebih lanjut pada kategori A17, sehingga pengguna bisa menelusuri kode spesifik yang berkaitan.

 

 

 

6. NOS (Not Otherwise Specified)
NOS artinya “tidak ditentukan secara khusus.” Istilah ini digunakan jika dokumentasi klinis tidak memberikan informasi yang cukup untuk spesifikasi kode lebih rinci.

NOS adalah singkatan dari Not Otherwise Specified, yang digunakan dalam klasifikasi ICD-10 untuk mendeskripsikan kondisi atau diagnosis yang tidak dapat dikategorikan lebih lanjut karena kekurangan informasi atau data klinis yang spesifik.

 

Tujuan Penggunaan

√ Untuk Terminologi Tidak Spesifik

• Digunakan jika diagnosis atau kondisi pasien tidak memiliki detail atau keterangan tambahan yang memungkinkan penggolongan ke kategori spesifik dalam ICD-10.
• Diagnosis yang diberikan dokter umumnya bersifat umum atau belum cukup rinci.
•  

√ Memastikan Tidak Ada Informasi Lebih Lanjut

• Sebelum menetapkan kode NOS, koder rekam medis harus memastikan bahwa:
  • Tidak ada informasi tambahan dari catatan medis.
  • Dokter tidak memberikan rincian lebih lanjut yang relevan untuk menggolongkan diagnosis tersebut ke dalam subkategori yang lebih spesifik.
  •  

√ Mencegah Kesalahan Pengkodean

• NOS membantu memastikan diagnosis tetap terkodekan, meskipun detail tambahan tidak tersedia. Ini lebih baik dibandingkan membiarkan diagnosis tidak terdokumentasi sama sekali.
  •  

 

Contoh:

√ K14.9 Disease of tongue, unspecified

• Diagnosis ini digunakan jika catatan medis hanya mencatat “penyakit pada lidah” tanpa menjelaskan jenisnya, seperti glossitis (radang lidah) atau leukoplakia lidah.
• Sinonim:
  • Glossopathy NOS
  • Penyakit lidah yang tidak dirinci.

 

NOS dalam Rekam Medis

√ Dokumentasi Lengkap dan Akurat

• NOS memastikan bahwa diagnosis tetap tercatat, meskipun detail spesifiknya belum tersedia.
• Ini mendukung pelaporan data yang konsisten dalam sistem kesehatan.
•  

√ Memberi Waktu untuk Informasi Tambahan

• Dalam beberapa kasus, diagnosis dapat direvisi jika informasi klinis lebih lanjut tersedia di kemudian hari.
•  

√ Menyederhanakan Pengkodean

• NOS memungkinkan pengkodean yang cepat tanpa harus menunda dokumentasi atau interpretasi diagnosis yang tidak lengkap.

 

Hal yang Harus Diperhatikan oleh Koder

√ Pastikan sudah memeriksa seluruh catatan medis untuk memastikan tidak ada informasi tambahan.

√ Jika dokter mencatat istilah umum tanpa detail, gunakan kode NOS yang sesuai.

√ Dokumentasikan secara jelas bahwa kode NOS digunakan karena kurangnya rincian diagnosis pada catatan klinis.

 

Dengan cara ini, NOS tidak hanya menjadi alat bantu dalam pengkodean diagnosis yang belum rinci tetapi juga memastikan rekam medis tetap akurat dan sesuai dengan standar ICD-10.

 

 

7. NEC (Not Elsewhere Classified)
NEC berarti “tidak diklasifikasikan di tempat lain.” Istilah ini digunakan ketika diagnosis atau kondisi spesifik tidak cocok dengan kategori lain yang lebih rinci.

 

8. And dan Point Dash (.-)

• And: Dalam ICD-10, kata “and” dapat berarti “dan/atau.”
  Contoh: “Penyakit A and B” dapat berarti Penyakit A saja, Penyakit B saja, atau keduanya.
• Point Dash (.-): Digunakan untuk menunjukkan bahwa kode tersebut perlu diperluas lebih lanjut.
  Contoh: Kode J40.- menunjukkan bahwa rincian tambahan diperlukan untuk memilih subkode yang lebih spesifik.

 

 

9. Kode Rangkap: Dagger (†) dan Asterisk (*)

Kode rangkap dalam ICD-10 digunakan untuk mencatat hubungan antara penyebab utama penyakit (etiologi) dengan manifestasi penyakitnya (lokasi/komplikasi).

Kode Dagger (†): Menunjukkan penyebab utama penyakit (etiologi).

Kode Asterisk (*): Menunjukkan manifestasi (komplikasi) dari penyakit tersebut.

Kode ini sangat berguna untuk menjelaskan hubungan antara penyakit primer dan efeknya pada bagian tubuh tertentu.

 

Karakteristik Kode Rangkap

√ Kode Dagger (†)

• Diletakkan pada kategori yang menjelaskan penyebab utama suatu penyakit.
• Penyakit ini adalah sumber atau asal dari manifestasi yang tercatat dengan kode asterisk.
•  

√ Kode Asterisk (*)

• Digunakan pada kategori yang menjelaskan komplikasi atau lokasi manifestasi penyakit.
• Manifestasi ini merupakan akibat langsung dari penyakit utama yang tercatat dengan kode dagger.
•  

√ Hubungan Simbiosis

• Keduanya harus digunakan bersama dalam pengkodean untuk memberikan gambaran lengkap mengenai kondisi pasien.

 

Cara Penggunaan Kode Rangkap

√ Identifikasi Penyakit Utama (Etiologi)

• Temukan diagnosis yang menjadi penyebab dasar penyakit.
• Gunakan kode dengan simbol dagger (†) untuk penyakit ini.

√ Identifikasi Manifestasi (Komplikasi)

• Tentukan bagian tubuh atau komplikasi yang terjadi akibat penyakit utama.
• Gunakan kode dengan simbol asterisk (*) untuk manifestasi ini.

√ Catat Kedua Kode Secara Berpasangan

• Penyakit utama dicatat terlebih dahulu menggunakan kode dagger (†).
• Manifestasi dicatat berikutnya menggunakan kode asterisk (*).

 

 

Kode Kombinasi

Kode kombinasi adalah kode yang digunakan untuk mencatat:

√ Dua kondisi yang saling berkaitan (misalnya, penyakit dan komplikasinya).

√ Diagnosa utama dan penyebabnya dalam satu kode tunggal.

 

Contoh Penggunaan:

K57.3 Diverticulosis of large intestine with perforation and abscess

Kode ini menggambarkan dua kondisi sekaligus:

• Divertikulosis pada usus besar.
• Komplikasi berupa perforasi (lubang) dan abses.

 

Keuntungan Kode Kombinasi:

• Menghindari penggunaan beberapa kode untuk kondisi terkait.
• Lebih efisien dan mencerminkan hubungan antara penyakit dan komplikasinya.

 

Pastikan membaca catatan medis dengan teliti untuk mengetahui apakah kedua kondisi bisa dirangkum dalam satu kode kombinasi atau membutuhkan kode terpisah.

 

Kode Ganda Lain

Kode ganda lainnya digunakan untuk menjelaskan hubungan antara kondisi atau penyakit tertentu dengan faktor penyebabnya, termasuk komplikasi atau efek terkait. Berikut adalah penjelasan rinci untuk setiap kategori:

1. Untuk Infeksi Lokal

Definisi: Kode ganda digunakan untuk menjelaskan infeksi lokal yang memiliki penyebab spesifik.

Contoh Penggunaan:

• Infeksi kulit karena bakteri spesifik.

• L02.1† Furuncle of face (etiologi) dengan B95.0 Streptococcus, group A as the cause of diseases classified to other chapters* (manifestasi).

• Kode L02.1† mencatat lokasi infeksi, sementara B95.0* mencatat penyebab bakteri.

 

2. Untuk Neoplasma dengan Aktivitas Fungsional

Definisi: Kode ganda mencatat neoplasma (tumor) yang menunjukkan aktivitas fungsional abnormal, misalnya produksi hormon.

Contoh Penggunaan:

• E22.0† Acromegaly and pituitary gigantism (manifestasi) dengan D35.2 Benign neoplasm of pituitary gland* (etiologi).

• Kode ganda ini memastikan bahwa aktivitas abnormal, seperti peningkatan hormon, dijelaskan bersama dengan lokasi neoplasma.

 

3. Untuk Neoplasma (Kode Morfologi)

Definisi: ICD-10 menggunakan kode morfologi untuk mencatat tipe histologis neoplasma (struktur jaringan tumor).

Contoh Penggunaan:

• C34.1 Malignant neoplasm of upper lobe, bronchus or lung dengan kode morfologi M-8140/3 untuk adenokarsinoma.

• Kode ganda ini mengidentifikasi lokasi tumor dan tipe jaringan.

 

4. Untuk Kondisi-Kondisi dalam F00 – F09 (Gangguan Mental)

Definisi: Gangguan mental yang memiliki penyebab fisik atau manifestasi lain membutuhkan kode ganda.

Contoh Penggunaan:

• F02.3 Dementia in Parkinson’s disease* (manifestasi) dengan G20† Parkinson’s disease (etiologi).

• Kode ganda ini menunjukkan bahwa gangguan mental (demensia) disebabkan oleh penyakit Parkinson.

 

5. Untuk Kondisi yang Disebabkan oleh Agen Toksik

Definisi: Kode ganda digunakan untuk mencatat kondisi yang disebabkan oleh paparan agen toksik tertentu.

Contoh Penggunaan:

• T56.0† Toxic effect of lead and its compounds (etiologi) dengan R62.0 Delayed milestone in childhood* (manifestasi).

• Kode ini mencatat toksisitas timbal sebagai penyebab dari manifestasi klinis tertentu.

 

6. Untuk Cedera, Keracunan, atau Efek Samping Lain

Definisi: Cedera, keracunan, atau efek samping memerlukan kode untuk mencatat kondisi utama serta penyebabnya.

Contoh Penggunaan:

• T36.0† Poisoning by penicillins (etiologi) dengan L27.0 Generalized skin eruption due to drugs and medicaments* (manifestasi).

• Kode ini mengaitkan efek samping obat dengan keracunan sebagai penyebab.

 

Kode ganda lainnya memberikan kejelasan dalam:

→ Menghubungkan antara kondisi utama dan penyebab atau manifestasi terkait.

 

→ Mencatat detail spesifik, seperti agen penyebab, lokasi, dan aktivitas abnormal.

→ Memastikan bahwa data rekam medis mencerminkan informasi diagnosis secara akurat.

 

 

Jenis Kode	Fungsi	Contoh
Kode Kombinasi	Mencatat dua kondisi dalam satu kode tunggal.	K57.3: Divertikulosis + perforasi dan abses.
Kode Dagger & Asterisk	Mencatat penyakit utama (dagger) dan manifestasi (*).	A17.0☨ + G07*: TBC sistem saraf + abses otak sebagai manifestasi.
Kode Ganda Lain	Mencatat penyebab utama dan manifestasi tanpa dagger-asterisk.	E10.36: Diabetes dengan retinopati diabetik.

 

Dengan memahami kode khusus ini, koder dapat memastikan bahwa setiap kondisi medis dicatat secara lengkap, akurat, dan sesuai pedoman ICD-10.

 

 

Sistem Dagger (†) dan Asterisk (*) dalam ICD-10

Sistem kode ganda dengan Dagger (†) dan Asterisk (*) digunakan dalam ICD-10 untuk menunjukkan hubungan antara penyebab penyakit utama (etiologi) dan manifestasi penyakit atau komplikasinya. Berikut adalah tiga macam penggunaan sistem ini:

1. Dagger (†) dan Asterisk (*) Muncul pada Judul Rubrik

Dalam kasus ini, simbol Dagger (†) dan Asterisk (*) muncul bersamaan di judul rubrik kategori.

Artinya, penyakit tersebut memiliki kode yang menunjukkan penyebab utama (†) dan manifestasi penyakit (*) secara spesifik.

Contoh:

• B20† Human immunodeficiency virus [HIV] disease
• F02.4 Dementia in human immunodeficiency virus [HIV] disease*
  Pada contoh di atas:
  • B20† menunjukkan etiologi (penyebab utama, yaitu infeksi HIV).
  • F02.4* menunjukkan manifestasi (dampak berupa demensia).

 

2. Dagger (†) Muncul pada Judul Rubrik, tetapi Asterisk (*) Tidak

Dalam beberapa kasus, hanya simbol Dagger (†) yang muncul di judul rubrik.

Hal ini menandakan bahwa fokus utamanya adalah penyebab penyakit utama (etiologi), sedangkan manifestasinya tidak memerlukan kode spesifik atau dianggap sebagai bagian dari penyakit utama.

Contoh:

• A15.0† Tuberculosis of lung, confirmed by sputum microscopy
  Pada contoh ini:
  • A15.0† menunjukkan bahwa penyakit tuberkulosis paru adalah etiologi utama, tanpa rincian manifestasi tambahan.

 

3. Dagger (†) atau Asterisk (*) Tidak Muncul dalam Rubrik

Dalam kasus ini, tidak ada simbol Dagger (†) atau Asterisk (*) pada judul rubrik.

Artinya, penyakit atau kondisi yang dimaksud dapat dijelaskan secara langsung tanpa perlu membedakan antara penyebab utama dan manifestasinya.

Contoh:

• J45.9 Asthma, unspecified
  Pada contoh ini, tidak ada simbol dagger atau asterisk karena asma adalah diagnosis tunggal yang tidak membutuhkan pemisahan etiologi dan manifestasi.

 

Sistem dagger dan asterisk membantu koder dalam:

1. Memahami hubungan antara penyebab utama penyakit dan manifestasinya.
2. Memastikan pengkodean yang tepat untuk diagnosis kompleks yang melibatkan dua aspek berbeda.
3. Memperjelas data rekam medis agar informasi yang diberikan lebih spesifik dan terstandar.

 

 

 

---

---

Referensi:
Anggraini, M., dkk. (2018). Klasifikasi, Kodifikasi dan Masalah terkait: Bahan ajar Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (RMIK). Pusat Pendidikan Sumber Daya Manusia Kesehatan, Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia. (2014). Tentang Pedoman Pengkodean Diagnosis dan Prosedur Medis. Jakarta: Kementerian Kesehatan.
Catatan kuliah, jurnal, artikel dan sumber lainnya.